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為節省您往返本院的時間,本院提供網路申請病歷複製服務,歡迎多加利用。

壹、如何申請病歷複製
一、申請人資格:必須為病患本人、未成年人之法定代理人、往生者之法定繼承人。
二、申請應備之證件:
   ()本人申請:身分證正本。
   ()未成年人之資料需由法定代理人申請:(1)法定代理人身分證正本(2)法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)
   ()往生者資料需由具繼承權者申請:(1)具繼承權者之身分證正本(2)與病人之關係證明文件(3)病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)
   ()被委託人代理申請:由被委託人持申請人身分證正本及申請人親自簽署之書面同意文件以及被委託人之身分證正本。
三、申請病歷內容複印自申請日始僅保留30天,逾期未領者無法退費,若有需求請重新提出申請及計費。

四、住院中申請者:請備妥上述第二項資料向各護理站申請。

五、病歷複印申請流程

病歷複印申請流程

貳、紙本/電子病歷複製網路申請
一、申請時間:24小時。
二、申請資格:必須為病患本人、未成年人之法定代理人、往生者之法定繼承人。
三、申請程序:
  1.病患本人「線上申請」(請使用Google Chrome瀏覽器)或 填寫「
網路申請病歷影本申請書」寄至本院電子信箱med.mrd.dajia@ktgh.com.tw
  2.被委託人「線上申請」(請使用Google Chrome瀏覽器)或 填寫「
網路申請病歷影本申請書」寄至本院電子信箱med.mrd.dajia@ktgh.com.tw,併應完成「病患委託同意書」簽署。
四、取件地點:收到網路信件後3日內電話通知,攜帶證件至批價櫃檯(沙鹿院區:9號櫃檯、大甲院區:住院中心、通霄院區:批價櫃檯)取件。
五、取件方式:現場取件並確認身份及證件影印備查,不受理郵寄或快捷。
六、取件攜帶相關證明文件:請詳閱「網路申請病歷影本申請書內容」。

參、醫學影像複製申請

一、 門診、急診者:病人向原主治醫師提出申請,再至掛號繳費櫃檯(沙鹿院區第一醫療大樓5~7號櫃檯、大甲院區一樓6~11號櫃檯),再持申請單和收據至放射科櫃檯領取資料。

二、 離院後,欲申請者:病人至放射科櫃檯提出申請,再至掛號繳費櫃檯(沙鹿院區第一醫療大樓5~7號櫃檯、大甲院區一樓6~11號櫃檯)。

 

肆、受理時間

紙本/電子病歷-掛號繳費櫃檯受理申請時間

醫學影像-放射科櫃檯受理申請時間

þ  週一至五 08:00~21:00

þ  週六         08:00~12:00

þ  其他時間在急診掛號櫃檯

þ    週一至五 08:00~17:30

þ    週六         08:00~12:00

þ  其他時間在急診放射科櫃檯


伍、各項病歷與醫學影像複印費用及完成天數

複印項目

費用

領取時間

申請人資格

病歷影本

10頁以內200元(含基本費及影印費),第11頁起每頁5元。

1-3

(1).  病患本人。

(2).  未成年者須由法定代理人申請。

(3).  往生者由法定繼承人申請。

病歷摘要

1-3

檢驗報告

當日

中文病歷摘要

每份650

14日內

彩色檢查報告

10頁以內200元(含基本費及影印費),11頁起每頁40元。

1-3

醫學影像光碟複製費

單類項目一張200元,多類項目一張500元,第二張起每張加收100元。

當日

電子病歷複製

每張200元,第二張起每張加收100元。

1-3


註:
1.
費用若有調整,以新公佈之費用為準。
2.
單純申請病歷複製或影像光碟複製, 無須收取掛號費。


陸、備註
一、如非病人本人或其法定代理人申請,應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書 ,並出具委託人身分證正本及受委託人之身分證正本供查驗、影印留存。
二、若有問題請聯絡我們:04-26885599分機1573。
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裝飾用圖片 相關檔案下載:
  1. 網路申請病歷影本申請書
  2. 醫療文件申請委託同意書(PDF檔)
  3. 醫療文件申請委託同意書(Word檔)
裝飾用圖片 最後修改時間:2021.03.25

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