結構式 |
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Rituximab 是嫁接的(chimeric)鼠/人類單株抗體,能特別與橫跨膜(transmembrane)抗原 CD20 結合。這個抗原位於 pre-B 及成熟 B 淋巴細胞,但不位於造血幹細胞、pro-B 細胞、正常的漿細胞或其他正常組織。
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UpToDate |
UpToDate 連結
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藥理作用 |
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Rituximab 是嫁接的(chimeric)鼠/人類單株抗體,能特別與橫跨膜(transmembrane)抗原CD20結合。這個抗原位於pre-B及成熟B淋巴細胞,但不位於造血幹細胞、pro-B細胞、正常的漿細胞或其他正常組織。在大於95%的所有B-細胞非何杰金氏淋巴瘤(NHLs)中,表現出此抗原。與抗體結合後,CD20不會內化或從細胞膜脫落。CD20不會像自由抗原,在血漿內循環,因此不會競爭著與抗體結合。 Rituximab與在B淋巴細胞上的CD20抗原結合,且啟動免疫反應,以促成B-細胞的溶解。細胞溶解的可能機制包括補體依賴的細胞毒殺作用(CDC)及抗體依賴的細胞毒殺作用(ADCC)以及誘導細胞凋亡(apoptosis)。最後,原開發廠之體外研究顯示,rituximab可使對有些化學治療劑的細胞毒殺作用產生抗藥性的人類B-細胞淋巴瘤株變敏感。
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適應症 |
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1、非何杰金氏淋巴瘤 (1)用於復發或對化學療法有抗性之低惡度B-細胞非何杰金氏淋巴瘤。 (2)併用CVP化學療法用於未經治療之和緩性(組織型態為濾泡型)B細胞非何杰金氏淋巴瘤的病人。 (3)併用CHOP或其他化學療法用於CD20抗原陽性之瀰漫性大型B細胞非何杰金氏淋巴瘤。 (4)用於做為濾泡性淋巴瘤病人對誘導療法產生反應之後的維持治療用藥。 2、類風濕性關節炎 (1)與methotrexate併用,適用於治療曾接受一種(含)以上之腫瘤壞死因子(TNF)抑制療法治療但效果不彰,或無法耐受的活動性類風濕性關節炎成人病人。 (2)與methotrexate併用,經X光檢查已證實可減緩關節結構受損的進展。 3、慢性淋巴球性白血病 (1)適用於與fludarabine及cyclophosphamide併用,做為CD20陽性慢性淋巴球性白血病(CLL)病人的第一線用藥。 (2)適用於與化學療法併用,做為復發/頑固性的CD20陽性慢性淋巴球白血病病人的治療用藥。 4、肉芽腫性血管炎(Wegener’s肉芽腫症)及顯微多發性血管炎:與葡萄糖皮質素(glucocorticoids)併用,適用於治療成人之肉芽腫性血管炎(GPA,亦稱為韋格納肉芽腫症)及顯微多發性血管炎(MPA)。 5、尋常性天疱瘡:與葡萄糖皮質素併用,適用於治療中度至重度尋常性天疱瘡(PV)的成人病人。
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用法用量 |
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前置用藥與預防用藥: 每次在輸注TRUXIMA靜脈注射劑前應該給予前置用藥(premedication),包括止痛劑/解熱劑(例如paracetamol /acetaminophen)及抗組織胺(例如diphenhydramine)。在輸注前應投予葡萄糖皮質素(glucocorticoids)做為前置用藥以降低輸注相關反應的頻率與嚴重度。在每次開始輸注TRUXIMA靜脈注射劑的30分鐘之前,類風濕性關節炎(RA)、尋常性天疱瘡(PV)或肉芽腫性血管炎(GPA)/顯微多發性血管炎(MPA)的病人應先完成靜脈注射100毫克的methylprednisolone。 TRUXIMA靜脈注射劑不可用於皮下注射。不可以靜脈推注(i.v. push or bolus)的方式投予配製好的輸注溶液。 靜脈劑型輸注速度 第一次輸注 建議起始輸注速度為50毫克/小時;若無輸注相關毒性,之後每隔30 分鐘可以50毫克/小時的量逐漸增加,至最大量400 毫克/小時。 後續輸注 TRUXIMA靜脈注射劑後續靜脈輸注可以100 毫克/小時的速度開始,若無輸注相關毒性,每隔30分鐘以100毫克/小時的量逐漸增加,至最大量400 毫克/小時。 標準劑量 低惡度或濾泡性非何杰金氏淋巴瘤 起始的治療 TRUXIMA靜脈注射劑單一療法時的建議成人劑量為375毫克/平方公尺體表面積(BSA),靜脈輸注給予,每週一劑共四週。 TRUXIMA靜脈注射劑和CVP (cyclophosphamide, vincristine and prednisolone)化學療法併用時的建議劑量為每個週期375毫克/平方公尺體表面積,共需要進行8個週期(21天/週期),在每一個化療週期的第一天給予,給予的時間在靜脈注射CVP的葡萄糖皮質素(glucocorticoids)之後。 復發後再治療 一開始對於TRUXIMA靜脈注射劑有反應的病人,可再次以靜脈輸注方式給予375毫克/平方公尺體表面積的劑量,連續四週每週施打一次。 瀰漫性大型B 細胞非何杰金氏淋巴瘤(Diffuse Large B-cell NHL) 對瀰漫性大型B 細胞非何杰金氏淋巴瘤病人,TRUXIMA靜脈注射劑應與CHOP (cyclophosphamide、doxorubicin、prednisone 與vincristine)化學療法合併使用。TRUXIMA靜脈注射劑的建議劑量是375 毫克/平方公尺體表面積,共需要進行8個週期,在每次化療週期的第一天,靜脈注射CHOP 的葡萄糖皮質素成分(glucocorticoid)之後投予。CHOP 的其他組成應在TRUXIMA靜脈注射劑注射後投予。 慢性淋巴球性白血病(Chronic Lymphocytic Leukaemia (CLL)) 與化學療法併用於先前未接受治療及復發/頑固性的病人治療時,TRUXIMA靜脈注射劑的建議劑量為於第一個治療週期的第1天投予375毫克/平方公尺體表面積,接著於後續各個治療週期的第1天投予500毫克/平方公尺體表面積,每28天一次,共須進行6個週期。 類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis) TRUXIMA靜脈注射劑對類風濕性關節炎的一個療程共含兩次靜脈輸注,每次輸注500-1,000毫克。TRUXIMA靜脈注射劑的建議劑量為靜脈輸注500-1,000毫克,再於2週後第2次靜脈輸注500-1,000毫克。 肉芽腫性血管炎(GPA) (Wegener’s肉芽腫症)及顯微多發性血管炎(MPA) 誘導緩解 TRUXIMA靜脈注射劑用於治療肉芽腫性血管炎(GPA)及顯微多發性血管炎(MPA)的建議劑量為375毫克/平方公尺體表面積,以靜脈輸注方式給藥,每週一次,共治療4週。目前尚未建立rituximab用於後續療程之療效及安全性。 若有重度的血管炎症狀,建議投予每天靜脈注射methylprednisolone 1,000毫克1-3天,後續投予每天口服prednisone 1毫克/公斤(每天勿超過80毫克,依臨床需要調降劑量)。此治療應於TRUXIMA起始治療時或開始使用TRUXIMA靜脈注射劑之前14天內投予,且可在TRUXIMA靜脈注射劑治療期間及治療結束後持續投予。 尋常性天疱瘡(Pemphigus Vulgaris, PV) TRUXIMA靜脈注射劑用於治療尋常型天疱瘡的建議初始劑量為1000 mg以靜脈輸注投予,兩週後投予第二劑1000 mg靜脈輸注,同時併用逐漸減量之葡萄糖皮質素(glucocorticoids)療程。重度尋常性天疱瘡(PV)的病人建議併用1 mg/kg/天的口服prednisone劑量並在6個月內逐漸減量至停藥。中度尋常性天疱瘡(PV)的病人建議併用0.5 mg/kg/天的口服prednisone劑量並在3個月內逐漸減量至停藥。
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藥動力學 |
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因篇幅關係,請詳見仿單。
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副作用 |
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發燒、寒顫、、無力、頭痛。
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交互作用 |
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目前rituximab可能發生藥物相互作用的資料相當有限。
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禁忌 |
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已知對rituximab及此產品的任何賦形劑或鼠類蛋白質過敏的病人禁用TRUXIMA靜脈注射劑。
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給付規定 |
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8.2.7.Rituximab注射劑(如Mabthera,不同劑型之適用範圍需符合藥品許可證登載之適應症):用於類風濕性關節炎之成人治療部分(97/11/1、99/2/1、101/7/1、102/1/1、102/4/1、106/9/1、109/11/1) 1.用於類風濕性關節炎之成人治療部分:(109/11/1) (1)給付條件: Ⅰ.限用於曾經接受抗腫瘤壞死因子 (如etanercept、adalimumab或golimumab等) 治療,但未達療效,或無法耐受的成人活動性類風濕性關節炎患者。(101/7/1) i.Etanercept、adalimumab或golimumab的療效:經治療後評估DAS28總積分下降程度大於等於(≧)1.2,或DAS28總積分小於3.2者。(101/7/1) ii.無法耐受的定義:無法忍受etanercept、adalimumab或golimumab治療的副作用。(101/7/1) Ⅱ.需與methotrexate併用(但對methotrexate過敏,或methotrexate引起嚴重血球低下、肝毒性及其它嚴重副作用者除外)。 Ⅲ.給予重複療程之時機: i.與前次治療相隔24週或以上,且 ii.符合下列給藥時機規定: DAS28總積分 ≧ 3.2,或與前次接受rituximab治療後第21週比較,DAS28總積分上升 ≧ 0.6。 Ⅳ.每次療程為靜脈注射500毫克∼1,000毫克,兩週後相同劑量再注射一次,共注射兩次。 (2)限內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者處方。 (3)需經事前審查核准後使用: Ⅰ.申請初次治療:應檢附曾經使用抗腫瘤壞死因子之用藥結果,包括種類、劑量、治療前後DAS28積分及副作用報告等資料。並宜記錄患者HBsAg及Anti-HCV資料(若HBsAg檢驗為陽性,宜加作HBV DNA)。 Ⅱ.申請給予重複療程:符合下列條件者,得再提出申請。 i.接受rituximab初次治療後第21週評估DAS28總積分,必須下降程度≧ 1.2,或DAS28總積分 < 3.2 者,方可給予重複療程。 ii.重複療程之申請可於治療後第21週提出。申請第1次重複療程者,應先填寫初次療效;申請第2次以上重複療程者,必須填寫前兩次療效。並宜記錄患者發生之重大感染等副作用。 Ⅲ.每次申請時應檢附治療前後之相關照片。(99/2/1) (4)需排除或停止使用rituximab治療之情形如下: - 對rituximab過敏 - 重度活動性感染症 - 未經完整治療之結核病的病患(包括潛伏結核感染治療未達四週者,申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查)。(102/1/1) - 心衰竭病患(New York Heart Association class IV) - 懷孕或授乳婦女 - 未達療效 - 藥物引起嚴重毒性 ◎附表二十三:全民健康保險使用rituximab用於類風濕性關節炎申請表 2.Rituximab注射劑與葡萄糖皮質素(glucocorticoids)併用,用於治療中度至重度尋常性天?瘡(PV)的成人病人部分(限符合藥品許可證登載適應症之藥品):(109/11/1) (1)限皮膚科、或內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者處方。 (2)限成人申請,且需經事前審查核准後使用。又申報時應檢附相關病例資料。 (3)給付條件: 併用葡萄糖皮質素(glucocorticoids)給付於中度至重度尋常性天?瘡成人患者,且符合下列條件: Ⅰ.中度至重度尋常性天?瘡:PDAI評估指?為15分以上病人,且以1.0 mg/kg/day(含)以上劑量的口服prednisolone (或等劑量之類固醇)連續治療達6週仍未能控制疾病者,並檢具病理切片報告,及直接免疫螢光染色(DIF)報告,得給予起始劑量。 Ⅱ.類固醇依賴型尋常性天?瘡:指非新診斷尋常性天?瘡病人,且以10mg/day口服prednisolone(或等劑量之類固醇)治療仍未能控制疾病者。此類病人須提供照相證明、病理切片報告,及直接免疫螢光染色(DIF)報告,證實曾符合上述「Ⅰ中度至重度尋常性天?瘡」所述之條件,得給予起始劑量。 Ⅲ.經rituximab自費治療後非類固醇依賴型天?瘡,此類病人須提供照相證明、病理切片報告及直接免疫螢光染色(DIF)報告,證實曾符合上述Ⅰ及Ⅱ中度至重度尋常性天?瘡」所述之條件,得給予維持性治療。 Ⅳ.前開Ⅰ及Ⅱ所稱「未能控制疾病」者,指使用I或Ⅱ所列藥物治療後,1個月內仍有新的水??3個產生且大於一週仍無法癒合或是舊有水?病灶仍持續擴大。(需附照片佐證)。 Ⅴ.若無前開Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ所稱之直接免疫螢光染色(DIF)報告,得改以出具採用本國核准之 DSG1/DSG3體外診斷用試劑檢測陽性,醫院或符合CAP或ISO15189認證實驗室之正式報告。在目前尚無本國核准試劑前,可以採用歐盟、日本、美國核准之試劑。 (4)起始治療:1000mg rituximab以靜脈輸注投予,兩週後投予第二劑1000 mg rituximab靜脈輸注,同時依據病人嚴重度併用逐漸減量之葡萄糖皮質素(glucocorticoids)療程。 (5)維持治療應於第12個月時靜脈輸注投予500mg的維持治療,之後每6個月根據臨床評估投予。 (6)若於rituximab療療程中復發,病人可接受一劑1000mg rituximab靜脈輸注。醫療專業人員也應根據臨床評估,考慮重新開始或增加病人的葡萄糖皮質素(glucocorticoids)劑量。
9.20.Rituximab注射劑(如Mabthera,不同劑型之適用範圍需符合藥品許可證登載之適應症):用於抗癌瘤部分(91/4/1、93/1/1、95/3/1、97/2/1、102/1/1、103/2/1、103/9/1、104/6/1、106/9/1、111/6/1、113/2/1)於 1.復發或對化學療效有抗性之低惡度B細胞非何杰金氏淋巴瘤。(91/4/1) 2.併用polatuzumab vedotin 或CHOP或其他化學療法,用於CD20抗原陽性之B瀰漫性大細胞非何杰金氏淋巴瘤之病患。(93/1/1、95/3/1、113/2/1) 3.併用 CVP 化學療法,用於未經治療之和緩性(組織型態為濾泡型)B 細胞非何 杰金氏淋巴瘤的病人。(95/3/1) 4.作為濾泡性淋巴瘤患者於接受含 rituximab 誘導化學治療後產生反應(達 partial remission 或 complete remission)之病患,若在接受含 rituximab 誘導化學治療前有下列情形之一者,得接受 rituximab 維持治療,限用八 劑,每三個月使用一劑,最多不超過二年。(97/2/1、104/6/1) (1)有單一腫瘤直徑超過7公分者; (2)有超過三顆腫瘤直徑超過3公分者; (3)脾臟腫大,其長度超過16公分者; (4)對 vitalorgans 造成擠壓者; (5)周邊血中出現淋巴球增生超過5000/mm3者; (6)出現任一系列血球低下者(platelet<100,000/mm3,或 Hb<10gm/dL,或 absolute neutrophil count<1500/mm3)。 5.慢性淋巴球性白血病:(103/2/1、111/6/1) (1)Rai Stage Ⅲ/Ⅳ(或 Binet C 級)之 CLL 病人。若用於 Rai StageⅠ/Ⅱ(或 Binet A/B 級)併有疾病相關免疫性症候(如自體免疫性溶血、免疫性血小板 低下紫瘢症等)的病人時,需經過至少一種標準的烷化基劑治療無效或病情 惡化者,且 CD20陽性細胞須大於50%。(Rixathon 不受「需經過一種標準的 烷化基劑治療無效或病情惡化,且 CD20陽性細胞須大於50%」限制,僅須符 合具 CD20陽性細胞即可使用,做為第一線用藥需與 fludarabine 及 cyclophosphamide 併用)(111/6/1) (2)與化學療法併用,做為復發或頑固性的 CD20陽性慢性淋巴球性白血病病患 的治療用藥,且 CD20陽性細胞須大於50%。(Rixathon 不受「CD20陽性細胞 須大於50%」限制,僅須符合具 CD20陽性細胞即可使用)(111/6/1) (3)初次申請最多六個(月)療程,再次申請以三個療程為限。 6.與類固醇併用,治療嗜中性白血球細胞質抗體(ANCA)陽性之肉芽腫性血管炎及 顯微多發性血管炎病人:(103/9/1) (1)需經事前審查核准後使用,診斷需有病理報告確定及血清學檢驗結果。 (2)初次發作之肉芽腫性血管炎及顯微多發性血管炎,經 cyclophosphamide 治 療4週以上但療效不佳者。 (3)復發之肉芽腫性血管炎(GPA,或稱為韋格納肉芽腫症 Wegener’s granulomatosis)及顯微多發性血管炎(MPA),先前曾接受過 cyclophosphamide 治療者。 (4)對 cyclophosphamide 治療無法耐受且有具體事證,或具使用禁忌之肉芽腫 性血管炎及顯微多發性血管炎。 (5)每次申請,以治療4週之療程為限。復發時可再次申請。 註:原發(初次發作)之肉芽腫性血管炎及顯微多發性血管炎,經 cyclophosphamide 治療4週以上但療效不佳者之定義為: 經 cyclophosphamide 治療4週以上,但至少有一項受侵犯的主要器官症狀未 能改善,包括: A 肺部 B 腎臟 C 神經系統 D 腸胃道系統 申請時需檢附病歷及病理及影像資料等,經專科醫師事前審查同意後使 用。 7.使用於1、4、5及6病人時,需經事前審查核准後使用。(102/1/1、103/2/1、 103/9/1)
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注意事項 |
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Rituximab上市後曾經有引發嚴重輸注相關反應而致死的報告,嚴重的輸注相關反應通常在開始第一次輸注rituximab後30分鐘-2小時內出現,反應的徵狀除了出現發燒、畏寒、寒顫、低血壓、蕁麻疹、血管性水腫以及其他症狀之外,也會出現肺部症狀。
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警語 |
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特殊警語: 致命的輸注反應、腫瘤溶解症候群(Tumor Lysis Syndrome; TLS)、嚴重黏膜皮膚反應(Severe Mucocutaneous Reactions)、B型肝炎病毒(HBV)再活化以及進行性多發性腦白質病(Progressive Multifocal Leukoencephalopathy; PML)。
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過量處理 |
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從人體臨床試驗獲得使用劑量高於rituximab核准劑量的經驗有限。原開發廠藥品在慢性淋巴球性白血病病人之劑量遞增試驗中,靜脈輸注測試過的最高劑量為5000毫克(2250毫克/平方公尺體表面積),且未偵測到更多的安全性訊號。 病人若發生過量情形,必須立即中斷輸注,且加以嚴密監測。 原開發廠藥品之rituximab SC的SABRINA (BO22334)試驗中,有三名病人不慎由IV途徑注射rituximab SC,最高rituximab劑量達2780毫克,並未發生不良反應。對使用rituximab SC過量或用藥錯誤的病人應予以嚴密監測。 必須考慮定期予以監測其血球細胞數及病人因B細胞耗竭而增加發生感染的危險性。
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藥品保存方式 |
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儲存注射小瓶在2到8℃(在冰箱內)。切勿冷凍。 TRUXIMA靜脈注射劑配製後的溶液在2℃到8℃之間存放24小時後,再於室溫下存放12小時,仍能維持其物理及化學上的安定。
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