頭頸癌在高順行度放射治療情況下，口內支架的必要性? 案例與文獻回顧

前言：

    放射治療在頭頸癌已經是標準的治療方式，時常搭配手術或化療同步執行。放射治療期間，往往會產生一些併發症和副作用，而影響整體的生活品質。副作用包括；口腔黏膜炎、口乾舌燥、味覺遲鈍、吞嚥困難、聲音嘶啞，以及牙關緊閉等。

    放射治療技術中，強度調控放射治療技術和弧形強度調控放射治療技術，在靶體積有很高的順行度(conformity)和均勻性(homogenous)，以及有效減少周圍正常組織接受劑量，降低毒性。然而，治療中解剖構造的改變和位置的變化，都會導致整體劑量的差異。影像導引放射治療(image guide radiation therapy,IGRT)和適應性(adaptive radiation therapy,ART)，皆可改善治療的不準確性。若每次治療實施影像導引放射治療，進而可以縮減靶體積邊緣(margins)。適應性放射治療，可以隨著患者每天的變化，修正整體的劑量差異，更提升治療精準性。

    口內支架(Intraoral stents)搭配高順行度的放射治療技術，有效降低正常組織接受劑量，減少輻射產生之毒性。在文獻當中，沒有相關口內支架搭配影像導引放射治療，與弧形強度調控放射治療技術的臨床研究報告。作者的研究目標，比較弧形調控放射治療技術等劑量曲線分佈，探討有與沒使用口腔支架正常組織接受劑量差異。

    Elekta Synergy直線加速器搭載Agility多葉式準直儀(multi leaf collimator,MLC)，與錐形射束電腦斷層(cone beam CT)。弧形強度調控放射治療技術，治療計劃射束角度參數100°-160°、180°-179°、170°-150°與5°-10°的準直儀。

結果：

    表三；3位患者有與沒有口內支架口腔的體積，與接受的平均劑量；第一位患者口內支架體積42.31cm³、平均劑量7.13Gy，沒有口內支架體積73.66cm³、平均劑量25.94Gy。第二位患者口內支架體積70.9 cm³、平均劑量1.73Gy，沒有口內支架體積100.92cm³、平均劑量5.02Gy。第三位患者口內支架體積75.12cm³、平均劑量27.81Gy，沒有口內支架體積70.17cm³平均劑量29.25Gy。除了第三位患者在治療開始時不小心將口內支架放置在錯誤的位置。該患者口內支架錯位時，口腔平均劑量為35.77Gy，沒有口內支架為29.25Gy，口內支架正確位置為27.81Gy。

    表三；3位患者有與沒有口內支架左/右唾液腺的體積，與接受的平均劑量；整體而言，平均劑量減少不太明顯，但皆符合劑量限值。除了第三位患者在治療開始時不小心將口內支架放置在錯誤的位置。該患者口內支架錯位時，左/右唾液腺的體積平均劑量為23.76/24.71Gy，沒有口內支架為25.76/25.6Gy，口內支架正確位置為26.81/28.16Gy。

    表三；3位患者有與沒有口內支架下頷骨的體積，與接受的平均劑量；整體而言，平均劑量減少不太明顯，但皆符合劑量限值。除了第三位患者在治療開始時不小心將口內支架放置在錯誤的位置。該患者口內支架錯位時，平均劑量為27.76Gy，沒有口內支架為30.62Gy，口內支架正確位置為27.0Gy。

    圖二；等劑量曲線分佈，左圖是有口內支架右圖則無口內支架。紅色是計劃靶體積(planning target volume, PTV),綠色是口腔。當有使用口內支架，可以很明顯看到舌頭往下壓，整體口腔劑量明顯降低。

    圖三；等劑量曲線分佈，左圖(a)是有口內支架，但位置放錯，中間(b)是有口內支架位置正確，右圖(c)則無口內支架。紅色是計劃靶體積，綠色是口腔。當有使用口內支架，但位置放錯，可以很明顯舌頭被往上往後頂，整體口腔劑量明顯增加。

討論：

    研究報告顯示，使用口內支架，可以減少對正常組織接受的劑量，以降低輻射線引起的毒性。在我們的研究當中，口內支架搭配弧形調控放射治療技術與影像導引放射治療，明顯減少正常組織接受的劑量，降低的程度取決於腫瘤位置與正確的使用口內支架。

    研究顯示口內支架可以有效降低嚴重口腔黏膜炎、口乾舌燥、味覺遲鈍、吞嚥困難等副作用，並且提升整體治療的生活品質。根據研究數據顯示，急性副作用的毒性沒有Grade 3的不良反應，甚至沒有治療中斷的發生。

    口內支架位置放錯，導致口腔平均劑量提升。此經驗提醒我們，口內支架再現性的重要性，以及每天執行影像導引放射治療，除了確保口內支架位置的正確性外，更可以提升準確性，進而降低正常組織接受劑量，減少毒性，更提升治療品質治療效果。

結論：

    作者觀察口內支架搭配弧形調控放射治療技術與影像導引放射治療，明顯減少口腔接受的平均劑量，以及治療過程中尚未因為毒性而中斷治療。進而提升患者的治療品質，與生活品質。

    作者的經驗建議，口內支架位置的正確性，可以很有效的保護正常組織接受的劑量。未來研究更進一步探討，哪些頭頸癌患者適用於口內支架，來保護鄰近的正常組織接受劑量，與降低放射線引起的毒性。