放射腫瘤科-光田醫療社團法人光田綜合醫院

公告日期：2023/12/16

淋巴結陰性口腔癌之選擇性頸淋巴廓清術與治療性頸淋巴廓清術

期刊來源：

Elective versus Therapeutic Neck Dissection in Node-Negative Oral Cancer. N Engl J Med 2015;373:521-529.

報告者：張慧如護理師指導者：呂彥德醫師

一、前言

五十年來，早期臨床淋巴結陰性口腔鱗狀細胞癌患者的治療一直是一個有爭議的問題，此類患者通常採用口腔手術切除原發腫瘤來進行治療，頸部手術的選擇包括在切除原發腫瘤時行選擇性頸淋巴廓清術，或者觀察等待淋巴結復發時進行治療性頸部清除術。選擇性頸淋巴廓清術的支持者指出，復發率降低，存活率提高，然而，其他人認為證據並不明確。觀察等待方法具有潛在的優勢，可以避免多達70%的患者接受額外的手術，且頸清除術還會增加醫療費用和併發症，此外，可以在追蹤期間使用超音波檢查及早檢測到淋巴結轉移，而不影響結果。

二、材料與方法

納入研究標準為年齡在18歲至75歲之間、經組織病理學證實口腔（舌、口底或頰黏膜）浸潤性鱗狀細胞癌，且腫瘤分期T1或T2，此外，所有患者之前均未接受過治療，並且沒有頭頸癌病史。將患者以1:1的比例隨機分配接受選擇性頸淋巴廓清術或治療性頸淋巴廓清術，所有患者均接受口腔原發腫瘤切除術，並保留足夠的邊緣（即≥5mm），選擇性手術組的患者接受同側選擇性頸淋巴廓清術，清除level I~level III淋巴結，對於手術期間發現的轉移性淋巴結疾病（手術發現或冷凍切片），則進行改良式頸淋巴廓清術，清除level I~level V淋巴結；治療性手術組的患者對原發性腫瘤進行了相同的手術，然後進行監測，僅在淋巴結復發時進行改良式頸淋巴廓清術。所有淋巴結陽性、原發腫瘤浸潤深度為10mm或以上或切除邊緣陽性的患者均接受輔助放療；對於浸潤深度小於10mm的淋巴結陰性疾病患者，根據是否存在high-grade或神經周圍浸潤(perineural invasion)或淋巴血管栓塞(lymphovascular embolization)，個別化決定是否進行輔助放療，當存在其中兩個因素時，進行輔助放療；在只有一個因素存在的情況下，由頭頸疾病管理小組做出決定。在追蹤期間，患者被隨機分配接受理學檢查或理學檢查加頸部超音波檢查。

三、結果

自2004年1月至2014年6月經篩選後有243位患者納入選擇性手術組，253位患者納入治療性手術組，該人群中倖存患者的中位追蹤時間為39個月，兩組未定期追蹤患者數量相似（選擇手術組243名患者中有25名 [10.3%]，治療手術組253名患者中有22名 [8.7%]），兩個研究組的基線特徵非常平衡(表1)。

選擇性手術組中有50位死亡（20.6%）；治療性手術組有79位（31.2%）死亡。3年總存活率分別為80.0%（95% CI，74.1 to 85.8）和67.5%（95% CI，61.0 to 73.9），選擇性手術組死亡風險比為0.64(95% CI，0.45 to 0.92；P=0.01）（圖A）。3年無疾病進展存活率分別為69.5%(95%CI, 63.1 to 76.0)和45.9%(95% CI, 39.4 to 52.3%)，死亡風險比為0.45(95% CI, 0.34 to 0.59; P<0.001)(圖B)。

亞組(subgroup)是根據分層因素和已知影響存活的其他因素定義的，結果顯示選擇性頸淋巴廓清術的整體存活獲益（圖3）。

在治療性手術組中，大多數首次事件（146位患者中有114起事件[78.1%]）是淋巴結復發，在治療手術組的114位頸淋巴結復發患者中，60位（52.6%）死於疾病進展。淋巴結復發患者的淋巴結分期更晚（P=0.005），囊外擴展(extranodal extension，ENE)發生率更高（P<0.001）。在選擇性手術組中，大多數首次事件（42起事件 [51.9%]）是非淋巴結復發（局部或遠處轉移或第二原發腫瘤）。

作者採用Logistic回歸模式評估選擇性手術組病理分析中影響淋巴結侵犯的因素，包括腫瘤部位、病理腫瘤大小、腫瘤分級、有無淋巴管栓塞或神經周圍侵犯、侵犯深度等作為共變量，有72位患者（29.6%；95% CI，23.9至35.3）在病理分析中出現陽性淋巴結，原發腫瘤的浸潤深度是與淋巴結陽性顯著相關的唯一因素，隨著浸潤深度從3mm（5.6%）增加到4mm（16.9%），累積淋巴結陽性率顯著增加。

四、結論

作者的研究結果表明，在切除原發腫瘤時進行選擇性頸淋巴廓清術可以為早期臨床淋巴結陰性口腔鱗狀細胞癌患者帶來整體存活獲益。

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