前言:
 

  乳癌手術是否合併清除腋下淋巴結，這個議題在20年前就已被提及，經過20年的醫療演進加上時空背景已完全不同，對於清除腋下淋巴更加的謹慎，冀望能以其他治療來代替清除腋下淋巴，減少上肢淋巴水腫、無力及酸痛的情形，所以來淺談一下目前對於乳癌腋下淋巴手術的治療演進

1.前哨兵淋巴結手術 :

不管是一百年前普斯金大學William醫師所提出的乳房根除術( RM)，或1948年英國醫師Patey的改良型乳房根除術( MRM)，都倡言必須清除腋下淋巴結，但對整體存活率並沒有太大幫助，又會造成患側上肢淋巴水腫；於是1991年 Giuliano等醫生率先提出哨兵淋巴結的概念，病患於術前使用甲基藍(blue dye)或放射性同位素鎝製劑 (Tc-99m phytate)或碘氰綠(ICG)來偵測前哨淋巴結，如果拿到3顆前哨淋巴結，只要1顆有癌細胞轉移，就必須清除腋下所有淋巴結，但後來很多臨床試驗結果發現這種方式是過度手術(overtreatment)；台灣是在1998年引進前哨淋巴結觀念，後來也認為必須把手術減降(de-escalating)的看法,盡量不要過度清除腋下淋巴結。

2. 針對前哨淋巴手術做進一步修正:

2011年，出現了名為Z0011的臨床試驗，有鑑於之前的前哨淋巴手術被認為是過度手術，因此提出了既使前哨淋巴結已轉移，有以下3個條件，則可不必再廓清腋下淋巴結: (一)、腫瘤小於5公分 (二)、3顆前哨淋巴結，少於2顆有轉移 (三)、腫瘤切除後合併放射線治療者，整體存活率並沒有顯著差異；雖然此結論已被很多國家接受，但未能解答是否可以放射線治療來取代腋下淋巴廓清手術。

3.能否以放射治療來取代腋下淋巴廓清術？

2018年公布名為AMAROS的臨床試驗，研究10年的結果，根據這個臨床試驗，只要術前診斷沒有明顯腋下淋巴轉移,既使哨兵淋巴有轉移，不去清除腋下所有淋巴結,只做術後放射線治療,結果顯示復發率及存活率一樣，也就是說腋下放射線治療可以取代淋巴全清除手術，雖然沒有達到統計學上的差異，但是有這種趨勢。

4.接受手術前化療，是否也適合做前哨淋巴手術？

術前化療後，如果能準確偵測前哨淋巴，當然也可選擇前哨淋巴手術；根據目前統計資料，經過化學治療後，前哨淋巴的偵測準確度約86~88%，累為不足，為了使前哨淋巴偵測準確率大於90%以上，目前有幾個方法併用 (1).先將腋下淋巴已轉移使用定位夾定位 (2).使用兩個方法來偵測前哨淋巴 (3). 必須拿到3個以上的前哨淋巴。

5. 哪些乳癌比較適合接受術前化療？

特別是三陰性乳癌或HER2陽性乳癌，因為目前可使用的藥物越來越多，要達到腋下淋巴轉移完全消失可能性也越來越大，根據目前統計資料，HER2陽性乳癌給予術前化療合併標靶治療, 有8成以上的機會可達到腋下淋巴轉移完全消失，然而三陰性乳癌接受術前化療合併免疫治療約5成的機會。

結論:
乳癌接受前哨淋巴手術，只要淋巴轉移少於3顆，可不必把腋下淋巴全清除，只要術後加上放射線治療即可；甚至初診斷確定腋下淋巴已轉移，只要開刀前先接受化學治療，就有機會不需清除腋下淋巴結；特別是在三陰性乳癌及Her-2陽性乳癌，會鼓勵癌友儘可能接受術前化療，可減少40% 的腋下淋巴廓清手術，更能提高生活品質。