目的：輸血作業已經朝向血液成份治療的時代，臨床醫師的輸血觀念也在改變，希望病患能夠得到最佳的輸血照護。希望應用RCA手法，找出血庫發血錯誤的根本原因後實際導入標準流程，以有效降低血庫發血錯誤率。

方法：中區某區域教學醫院，於96年5月發生三次血品種類發放錯誤之異常事件，申請血品為FP兩袋，但醫檢師發血為FFP兩袋。提報不符合事項後，會同管理中心以RCA方式導入，此事件為「血庫血品發放錯誤」，討論成員包括管理中心一位、檢驗科組長兩位、門診資深同仁兩位、細菌及血清室同仁各一位及新進同仁兩位，討論中以發錯血品之魚骨圖，依照人員、申請單、流程、環境與血品使用五部份來探討。

結果：成員討論後依其重要性為：（1）流程：改善資訊監控機制，將血庫系統與醫令系統連結，血庫人員輸入輸血申請單單號後，系統直接帶入「輸血血品」與「袋數」，取代人工依申請單輸入血品及袋數方式，若醫檢師拿錯血品，會與醫令不符而無法發血。（2）人員：增加人員確認申請單流程，醫檢師接到輸血申請單，必須圈選申請單所列血品品項及袋數，再由冰箱拿取血品，達確實核對輸血單內容。（3）申請單：申請單辨識度不良，造成醫檢師核對血品上困擾，故向資訊室提出統一申請單格式需求，並使血品欄位易於辨識。

結論：96年3~5月共發血3,108次，發生3次血品種類錯誤，血品種類錯誤率為0.10%。應用RCA導入解決方案實施後，96年9~11月間共發血2414次，未發生錯誤，改善成效為100%。