為節省您往返本院的時間,本院提供網路申請病歷複製服務,歡迎多加利用。

一、申請人資格：病患本人、未成年人之法定代理人、往生者之法定繼承人。

二、申請應備之證件：

1. 本人申請：身分證正本。
2. 未成年人之資料需由法定代理人申請：(1)法定代理人身分證正本(2)法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)。
3. 往生者資料需由具繼承權者申請：(1)具繼承權者之身分證正本(2)與病人之關係證明文件(3)病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
4. 被委託人代理申請：由被委託人持申請人身分證正本及申請人親自簽署之書面同意文件以及被委託人之身分證正本。「病患委託同意書」(請下載同意書簽署後，取件時檢附)。若委託保險公司之授權請至「下載專區」下載同意書填寫, 檢附文件同前述。

三、申請病歷內容複印自申請日始僅保留30天，逾期未領者無法退費，若有需求請重新提出申請及計費。

四、住院中申請者：請備妥上述第二項資料向各護理站申請。

五、病歷複印申請流程

六、病歷複製網路申請

1. 申請程序：「線上申請」(請使用Google Chrome瀏覽器)。 非本人申請及取件尚需附「病患委託同意書」(請下載同意書簽署後，取件時檢附)
2. 取件地點：收到網路信件後3日內電話通知，攜帶證件至掛號繳費櫃檯取件
3. 取件攜帶相關證明文件：請詳閱「申請應備之證件」

七、病歷複印/醫學影像受理時間及位置

*門診、急診者：病人向原主治醫師提出申請，先至掛號繳費櫃檯結帳，再持申請單和收據至放射科櫃檯領取資料。

八、各項病歷與醫學影像複印費用及完成天數

註：

1. 費用若有調整，以新公佈之費用為準。
2. 單純申請病歷複製或影像光碟複製, 無須收取掛號費。
3. 如非病人本人或其法定代理人申請，應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書 ，並出具委託人身分證正本及受委託人之身分證正本供查驗、影印留存。
4. 若有問題請聯絡我們：(1)向上院區:04-26625111分機1455/1456 (2)大甲院區:04-26885599分機1500/1580。